Ensaio sobre a cegueira: mortalidade de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise de emergência / Study on blindness: mortality of patients with chronic kidney disease during non-elective hemodialysis

A doença renal crônica (DRC) leva à falência renal e à necessidade de terapia renal substitutiva (TRS). A prevenção secundária pode retardar em muitos anos a evolução da doença. O presente estudo, retrospectivo, objetivou analisar os fatores prognósticos e estimar a mortalidade de portadores de doença renal crônica (DRC) secundária à hipertensão ou diabetes que iniciam a TRS por hemodiálise de emergência, desde a admissão hospitalar até a transferência para clínica-satélite ou óbito, no Rio de Janeiro. A taxa de mortalidade foi de 35,1%. Houve diferença significativa entre as curvas de sobrevida até o óbito, por doença de base (log-rank e Peto, p = 0,02) e por presença de fístula funcional (log-rank, p = 0,0099; Peto, p = 0,0090). A análise multivariada (modelo de Cox) mostrou aumento no risco de óbito de 7% (p = 0,002) por ano de idade; a presença de fístula funcional foi associada a uma redução de 81% no risco (p = 0,03). Conclui-se que um terço dos pacientes portadores de DRC por hipertensão e diabetes, que iniciam a TRS de forma não planejada, morrem no período entre a admissão hospitalar e a transferência para clínicas-satélites, o que indica baixo acesso à prevenção secundária na DRC, inclusive à cirurgia para a confecção da fístula arteriovenosa.

Chronic kidney disease (CKD) leads to renal failure and the need for renal replacement therapy (RRT). Secondary prevention may postpone CKD for many years. This retrospective study sought to analyze prognostic factors and estimate the mortality of patients with CKD secondary to diabetes mellitus and to hypertension that initiate RRT through non-elective hemodialysis at an emergency hospital unit in Rio de Janeiro, from hospital admission until transfer to referral units. The mortality rate was 35.1%. The study detected a significant difference between the survival curves according to disease etiology (log-rank and Peto, p=0.02) and the presence of functional arteriovenous fistulae (log-rank, p=0.0099; Peto, p=0.0090). Multivariate analysis (Cox model) revealed a 7% increase in the risk of death (p=0.002) by one-year increment in age; the presence of a functional fistule was associated to an 81% reduction in the risk of death (p=0.03). About one third of patients with CKD followed by hypertension or diabetes that initiate renal replacement therapy through non-elective hemodialysis die before being transferred to a referral unit, indicating low access to secondary prevention in CKD, including surgery for arteriovenous fistula creation.

Intervenção familiar na esquizofrenia: recorte de modelos de ensaios clínicos / Family intervention in the schizophrenia: cut out of the models of clinical trials

O entendimento do formato da Intervenção Familiar citada pelos ensaios clínicos controlados na condição esquizofrenia foi o foco de nossa investigação aqui relatada. Procedemos a uma busca sistemática na base de dados MedLine e elaboramos a compreensão da fundamentação teórica das práticas descritas para avaliar a heterogeneidade clínica das intervenções que são objeto de estudo dos ensaios que resgatamos. Descrevemos um modelo denominado "pragmático", que apresenta fragmentos de técnicas, sem princípios de base ou técnicas derivadas de teorias; outro modelo cuja ênfase do trabalho é na mudança comportamental; e por fim um modelo cognitivo comportamental, que privilegia a abordagem cognitiva. Fazemos considerações sobre os conceitos de Emoção Expressa (EE) e Sobrecarga Familiar, subjacentes aos modelos comportamental e cognitivo comportamental na Intervenção Familiar para Portadores de Esquizofrenia. Consideramos que esse modelo, que privilegia um maior entendimento do familiar acerca da esquizofrenia, com a devida adequação devido às especificidades culturais nacionais, deve ser investigado para a utilização nos CAPS do Brasil.

The understanding of the format of the Family Intervention mentioned by the clinical trials controlled in the condition schizophrenia it was the focus of our investigation here told. We proceeded to the one systematic search in MedLine and we elaborated for the understanding of the theoretical foundation of the described practices to evaluate the clinical heterogeneity of the interventions that are object of study of the trials that we rescued. We described a model denominated "pragmatic", that presents fragments of techniques, without base beginnings or derived techniques of theories; another model whose emphasis of the work is in the change comportamental; and finally a model cognitive comportamental, that privileges the cognitive approach. We make considerations on the concepts of Expressed Emotion (EE) and Family Burden, underlying to the models comportamental and cognitive comportamental in the Family Intervention for Bearers of Schizophrenia.

Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa / Technology assessment in health care: bone densitometry and alternatives therapeutical in post-menopausal osteoporosis

Este artigo apresenta de forma sucinta os fatores considerados e as metodologias de síntese empregadas em uma avaliação tecnológica, assim como a lógica subjacente à sua elaboração e utilizaçäo no campo da saúde pública. O exemplo utilizado focaliza o problema osteoporose na pós-menopausa, analisando a oportunidade da difusäo, no momento atual, da densitometria óssea e de tecnologias antiosteoporose em nosso país. Os estudos disponíveis sobre os efeitos das tecnologias envolvidas foram revisados, seguindo a metodologia recomendada, a fim de produzir uma síntese das evidências científicas, atualizada e aplicada ao nosso país. Análises de custo-efetividade preliminares de alternativas de intervençäo, frente à assistência tradicional, säo apresentadas, considerando mulheres na perimenopausa e com 65 anos de idade. A despeito das hipóteses otimistas assumidas, as estimativas de custo incremental por fratura evitada foram elevadas, todas acima de R$ 10.000,00 para quaisquer das alternativas de intervençäo examinadas, sendo o custo médio estimado das fraturas assistidas dentro da alternativa tradicional inferior a R$ 2.000,00, o que indica que a implementaçäo no SUS de qualquer uma das alternativas em pauta seria questionável segundo critérios de eficiência no uso de recursos e de eqüidade

Validity of the risk adjustment approach to compare outcomes

This paper focuses on the issue of the extent to which the present mainstream risk adjustment (RA) methodology for measuring outcomes is a valid and useful tool for quality-improvement activities. The method's predictive and attributional validity are discussed, considering the confounding and effect modification produced by medical care over risk variables' effect. For this purpose, the sufficient-cause model and the counterfactual approach to effect and interaction are tentatively applied to the relationships between risk (prognostic) variables, medical technology, and quality of care. The main conclusions are that quality of care modifies the antagonistic interaction between medical technologies and risk variables, related to different types of responders, as well as the confounding of the effect of risk variables produced by related medical technologies. Thus, confounding of risk factors in the RA method, which limits the latter's predictive validity, is related to the efficacy and complexity of associated medical technologies and to the quality mix of services. Attributional validity depends on the validity of the probabilities estimated for each subgroup of risk (predictive validity) and the percentage of higher-risk patients at each service

Avaliação tecnológica e análise custo-efetividade em saúde: a incorporação de tecnologias e a produção de diretrizes clínicas para o SUS / Technology assessment and cost-effectiveness analysis in health care: the adoption of technologies and the development of clinical guidelines for the Brazilian national system

Este trabalho discute o papel da avaliaçäo tecnológica, e da análise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerência da difusäo e incorporaçäo (financiamento) de tecnologias de saúde, com base em evidências científicas, no SUS. Explicita o papel da avaliaçäo tecnológica na elaboraçäo de diretrizes clínicas baseadas nas evidências científicas, importantes na melhoria da qualidade e eficiência da atençäo no SUS. Introduz os objetivos, requerimentos e limitaçöes de metodologias utilizadas pela avaliaçäo tecnológica para a análise e síntese do conhecimento relativo aos efeitos sobre a saúde e outras implicaçöes do uso das tecnologias. Enfatiza a importância, para a análise custo-efetividade, da evidência relativa ao benefício, da utilizaçäo do custo econômico (incremental), ao invés do custo contábil, e da explicitaçäo do(s) ponto(s) de vista da análise. É apresentada uma análise preliminar dos processos de difusäo e incorporaçäo de tecnologias/procedimentos no SUS, apontando-se as possibilidades do aperfeiçoamento desses processos, bem como do processo de elaboraçäo de diretrizes de conduta clínica, a partir da implementaçäo de atividades de avaliaçäo tecnológica adequadamente elaboradas, tomando os pontos de vista do governo e da sociedade

Avaliaçäo da qualidade da assistênca hospitalar obstétrica: uso de corticóides no trabalho de parto prematuro / Assessment of quality of obstretric care and corticoid use in preterm labor

Avalia a qualidade da assistência ao trabalho de parto prematuro, utilizando referentes, indicadores e padröes derivados de evidências científicas - ensaios clínicos controlados e meta-análises -, tomando como caso a corticoterapia anteparto. Foram analisados dados de sumários de alta relativos a sete maternidades públicas do Rio de Janeiro. O padräo utilizado para a análise de processo foi de 100 por cento. Näo foi possível estimar padröes de resultado - incidência esperada de síndrome de angústia respiratória e mortalidade neonatal - para os referentes previstos, em razäo da impossibilidade de ajustar os resultados para idade gestacional, poderoso fator interveniente. A utilizaçäo da corticoterapia antenatal pelos serviços analisados foi irrisória, cerca de 4 por cento e 2 por cento, para os referentes relativos a pacientes com menos de 34 semanas e com até 36 semanas de idade gestacional, respectivamente. A falha no uso da corticoterapia antenatal quando indicada merece a atençäo de planejadores e gestores do setor, tendo em vista a fácil incorporaçäo de tal tecnologia, bem como os benefícios e os custos desta, em comparaçäo com aqueles associados à assistência neonatal a bebês prematuros.

Análise da adequação e da efetividade do uso de tocolíticos no trabalho de parto prematuro / Analysis of adequacy and effectiveness in the use of tocolytics in preterm labor

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a qualidade do atendimento ao trabalho de parto prematuro em maternidades públicas do Rio de Janeiro, utilizando referentes, indicadores e padrões de processo e de resultado derivados de evidências científicas. Na análise de processo, o padrão utilizado para o uso de tocolíticos betamiméticos foi de 100 por cento, considerando os referentes derivados. Na análise de resultados, o padrão foi a ocorrência de parto prematuro em 11 por cento das pacientes dentro de 24 h e em 24 por cento dentro de 48 h da admissão hospitalar. O uso de tocolíticos ocorreu em 18,7 por cento das pacientes admitidas em trabalho de parto prematuro. Na faixa de idade gestacional de 28 a 33 semanas e seis dias, especialmente importante para a sobrevivência neonatal, o uso de tocolíticos foi feito em 32,6 por cento das pacientes. Parto prematuro ocorreu em 59 percet das pacientes dentro de 24 h e em 64 percent das pacientes dentro de 48 h da admissão, resultados consistentes com o baixo uso de tocolíticos observado. A efetividade da assistência ao trabalho de parto prematuro, medida pela taxa de nascimentos prematuros, foi baixa. Os achados das correspondentes análises de processo e resultado foram consistentes

Metodologia para a estimativa de padröes de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio / Methodology for estimating standards for quality in health care: the case of acute myocardial infarction

Os passos para estimar padröes de qualidade para a assistência médica a serem utilizados em programas de melhoria de qualidade e em mecanismos de finnaciamento säo apresentados, tomando o exemplo do infarto agudo do miocárdio. A metodologia é baseada em evidências científicas existentes relativas a tecnologias atualmente em uso no tratamento daquela condiçäo no país. A letalidade hospitalar foi estimada para conjuntos tecnológicos selecionados, correspondentes a unidades mais ou menos complexas. Os parämetros básicos utilizados na estimativa de padröes foram a eficácia (percentual de reduçäo na taxa de mortalidade) e o percentual correspondente ao referente (indicaçöes) associado a cada tecnologia. Os padröes foram ajustados para idade e tempo decorrido até a admissäo hospitalar. A letalidade hospitalar padräo estimada variou de 28 por cento (assistência tradicional em enfermarias) a 8,5 por cento (unidades coronarianas relativamente complexas). É apontada a escassez de dados relevantes sobre as características, especialmente a gravidade de pacientes com infarto agudo do miocárdio no Brasil. Outras possíveis limitaçöes da metodologia proposta säo discutidas.